Screeningul oncologic explicat de dr. Florentina Pescaru, medic primar oncologie medicală

Screeningul  este o metodă de testare care își propune să detecteze cancerul sau alte boli la persoanele care nu prezintă niciun simptom. Permite depistarea cancerului într-un stadiu incipient, când este mult mai ușor de tratat și este vindecabil. Un test de screening nu trebuie să fie costisitor și nu trebuie să pună în pericol sănătatea pacientului. Principalul beneficiu al testelor de screening este acela că depistează cancerul foarte devreme și uneori pot duce chiar la prevenția cancerului (ex: colonoscopia). Screening-ul rămâne dintre cele mai importante metode de luptă împotriva cancerului. Metode de optimizare a testelor de screening

1. aplicarea testelor de depistare trebuie să fie la optimul performanţei. De exemplu, sensibilitatea testului cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat.
2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: bărbaţii fumători, în vârstă de 50-60 ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare).
3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim între teste în funcţie de istoria naturală a neoplaziei respective.

Cancerul de sân

• Cel mai frecvent dintre toate tipurile de cancer la femei;
• Principala cauză de deces prin cancer la femeile europene;
• În 2018, incidența cancerului de sân ocupa locul 2 după cancerul de plămân, înregistrându-se peste 2 milioane de cazuri noi în întreaga lume;
• Este depistat mai des la femei în vârstă, însă un caz din patru apare la femeile sub 50 ani;
• Mai puțin de 5% din toate cancerele de sân sunt diagnosticate la femei sub 35 de ani;
• In majoritatea țărilor occidentale, în ultimii ani, din ce în ce mai puține femei au murit din cauza cancerului de sân (mai ales persoanele tinere), datorită îmbunătățirii tratamentului și a depistării timpurii a bolii;
• Cancerul de sân apare și la barbați (aproximativ 1% din totalul cancerelor de sân). In fiecare an, un bărbat din 100.000 este depistat cu acest tip de cancer.

Cancerul mamar prezintă toate caracteristicile necesare pentru a face obiectul unui program de screening

• Este cancerul cu cea mai mare incidență la femei și reprezintă o importantă cauză de deces;
• Incidența cancerului de sân a crescut în ultimele decenii cu o rată de 1-2% pe an, incidența și prevalența cancerului de sân crescând cu vârsta pacientelor, atingând un maxim la vârsta perimenopauzală;
• In majoritatea cazurilor, cancerul mamar are o fază preclinică lungă, cu timp mediu de dedublare cuprins între 100 și 200 de zile;
• Tratamentul cancerului mamar în stadiile incipiente oferă rezultate net superioare în ceea ce privește supraviețuirea, morbiditatea și costul, față de stadiile avansate.

Factori de risc– Factori personali (endogeni)

• Vârsta – este rar sub 25 ani, prezintă 2 vârfuri de incidență între 45-49 ani și 60-65ani;
• Menarha precoce (mai devreme de 12 ani) și menopauza tardivă (după 55ani);
• Obezitatea în postmenopauză (țesutul adipos având capacitatea de sinteză a hormonilor estrogeni din precursori steroidieni);
• Antecedente obstetricale: nuliparitatea sau prima sarcină după vârsta de 30 de ani;
• Lipsa alăptării (alăptarea fiind considerată un factor protector pentru cancerul de sân);
• Densitate mamară crescută în postmenopauză;
• Afecțiuni precanceroase – hiperplazia ductală/lobulară atipică, adenoza scleroasă, displazia mamară, carcinomul lobular in situ.

 Factori legați de mediu și stilul de viață (exogeni)

• Dieta bogată în grăsimi și dulciuri rafinate (aport semnificativ de colesterol care este convertit în hormoni estrogeni)
• Iradierea regiunii toracice (înaintea vârstei de 30 ani, ex radioterapia LH)
• Consumul excesiv de alcool
• Fumatul
• Consumul de contraceptive orale, terapia de substituție hormonală in postmenopauză

 Factori genetici

• Ereditatea – istoricul familial creste riscul de cancer mamar (>/= 2 cancere de sân în aceeași familie, cel puțin unul diagnosticat </= 50 ani, cc oavarian, cc sân la bărbați, rudă de gr. 1 sau 2 cu cc de sân </= 45 ani, istorie familială de 3 sau mai multe cc primare: sân, pancreatic, prostată Gleason >/=7, melanom, sarcom, adrenocortical, tumori cerebrale, leucemie, gastric, colon, endometru, tiroidă, renal)
• Prezența mutațiilor BRCA 1 sau BRCA 2. riscul de cc mamar pe durata întregii vieți este de 56-84% la femeile purtătoare ale mutației BRCA1 sau BRCA 2, iar cel de cancer ovarian este de 36-63% pentru purtătoare de mutație BRCA 1 și de 10-27%  pentru purtătoarele de mutație BRCA 2.
• Sindromul Li-Fraumeni – mutație a genei supresoare tumorale p53
• Sindromul Lynch

Factori de risc controversați- conform  American Cancer Society – 2016

• Antiperspirantele – conținut de parabeni, aluminiu
• Sutienul cu armături – împiedică fluxul limfatic
• Implantul mamar – sunt puține cazuri de limfom anaplastic cu celule largi identificat în țesutul mamar din jurul implantului

 Screening mamar

• Examinarea/autoexaminarea clinică a sânilor
• Mamografia bilaterală
• Ultrasonografia mamară
• MRI mamar

Examinarea/autoexaminarea clinică mamară

• Inspecția sânilor: poziția verticală cu brațele pe lângă corp, brațele ridicate deasupra capului, cu brațele fixate pe șolduri și împingând umerii în față;
• Se face optim între ziua 5-7 de la menstruație, la menopauză – oricând;
• Palparea tuturor componentelor sânului, axilei și spațiului supraclavicular (timpul petrecut în palparea fiecărei porțiuni este asociat cu creșterea detectării anomaliilor palpabile);
• Beneficiile – descoperirea anomaliilor mamare timpuriu, rata de vindecare/supraviețuire mai mare decât cele care nu practică autopalparea regulată a glandei mamare;
• Limitele autoexaminării – stresul psihologic, examinare superficială, teama de durere.

 Ecografia mamară

• principala metodă de diagnostic/ screening la femeile <40 de ani
• vizualizarea leziunilor foarte mici, nepalpabile (3-4 mm) și a malignităților difuze (cu ajutorul modului Doppler),
• evaluarea leziunilor incerte mamografic,
• vizualizarea ganglionilor axilari, inclusiv sub și supra-claviculari;
• este neinvazivă, nedureroasă, neiradiantă;
• durata scurtă – între 15 și 30 de minute;
• poate fi efectuată la orice vârstă și nu prezintă riscuri pentru femeile gravide.
• Dezavantajele ecografiei mamare sunt în mare parte generate de medicul care efectuează examinarea și de nivelul de performanță ale ecografului, de aceea este foarte important ca aceasta să fie efectuată de catre medici specializați în imagistica sânului și cu un ecograf performant.

Mamografia

• Examen de electie,  rol important in diagnosticul cancerului mamar,
• Modificarile mamare pot fi descoperite devreme, inainte de a fi detectabile prin palpare
• Rezultate fals negative, mai ales la femeile tinere cu sanii densi
• In aceste situatii sunt necesare  investigatii suplimentare: ecografia mamara sau MRI

RMN mamar RMN sân este o metodă imagistică sigură, neinvazivă, modernă, care nu presupune iradiere şi care poate fi folosită în investigarea sânului, ca o metodă de diagnosticare complementară procedurilor uzuale principale, cum ar fi mamografia şi ecografia și care oferă informații suplimentare. Recomandările NCCN 2016 pentru MRI mamar anual în screening

• Mutații BRCA prezente, începând cu vârsta de 25 ani
• Radioterapie toracică între 10 – 30ani
• Sd Li –Fraumeni
• >20% risc de cancer mamar bazat pe nivelul de risc al genelor – ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53

Cancerul de col uterin

• La nivel mondial reprezintă 6% din totalul cancerelor la femei;
• In SUA și țările din vestul Europei morbiditatea și mortalitatea datorate cancerului de col uterin au scăzut datorită programului de screening (examen clinic și citologie cervicală)
• Cancerul de col uterin continuă să rămână una din principalele cauze de deces datorat cancerului la femei în America Latină, Africa, India și estul Europei

                          Cancerul de col uterin în România

• reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne- ocupă locul I în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale)
• este a doua cauză de deces datorat cancerului la femei

                          Factori de risc – studiile epidemiologice au demonstrat că incidența cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la următoarele categorii de femei:

1.  status socio-economic scăzut
2. debut precoce  a vieții sexuale
3. promiscuitate sexuală
4. sarcini/nașteri multiple
5. fumătoare

                          Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin este Virusul Papilloma uman (HPV)

• Infecția HPV este contactată în timpul vieții sexuale
• Infecția HPV persistentă progresează către o leziune neoplazică
• Evoluția naturală a carcinomului spinocelular     este de lungă durată, 10-15 ani, de la      displazie ușoară spre carcinom in situ și apoi carcinom invaziv.

                          Prognosticul cancerului de col uterin și supraviețuirea la 5 ani funcție de stadiu:

• – 100% în stadiul 0
• – 91% în stadiul I
• – 83% în stadiul IIA
• – 66% în stadiul IIB
• – 45% în stadiul IIIA
• – 36% în stadiul IIIB
• – 10 -14% în stadiul IV

  Cancer de col uterin Screening– examenul citologic

• Se recomandă efectuarea examenului citologic de la vârsta de 18 ani până la 65 ani;
• După 3 examinări citologice consecutive anuale normale, examinările citologice se recomandă a fi executate la intervale de 2-3 ani;
• După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive sunt normale, screeningul poate fi întrerupt.
• Prevenirea cancerului de col uterin se poate face prin vaccinare antiHPV, aceasta fiind principala măsură prin care prevenim infecția, asigurând un grad mare de protecție
• Vaccinarea anti HPV și examenul citologic duc la o scădere de până la 94% a riscului de cancer de col uterin
• Multe state au dezvoltat programe naționale de vaccinare anti-HPV
• Comitetul Consultativ Pentru Vaccinare din Statele Unite a evaluat impactul vaccinării și a recomandat vaccinarea adolescentelor ca obiectiv primar. In acest moment, multe țări din lume, majoritatea din Uniunea Europeană, au implementat Strategii Naționale de vaccinare împotriva infecției cu HPV și numărul lor este în continuă creș

  Cancerul colorectal În multe ţări europene occidentale, cancerele colo-rectale ( CCR) reprezintă cea de-a II- a cauză de deces prin neoplazii, absenţa unor semne cardinale conducând frecvent la diagnosticul bolii în faze avansate. Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale

• persoanele cu istoric personal şi/sau familial de cancer colo-rectal;
• pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer;
• pacienţii cu colită ulcerativă;
• cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din cazuri.

Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR includ –              testul prezenţei hemoragiilor oculte în materiile fecale ( FOBT- fecal ocult blood testing) –              testarea ADN în materiile fecale –             endoscopia- proctosigmoidoscopia rigidă/ sigmoidoscopia flexibilă – colonoscopia –             colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală) – examinarea digitală retală (tuşeul rectal) –              irigoscopia cu bariu în dublu contrast Debutul screeningului

• La persoanele fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta la vârsta de 50 de ani.
• Cei cu risc mediu de cancer de colon (istoric familial de cancere colo-rectale, antecedente familiale de CCR sau adenoame colo-rectale la rude de gradul I, diagnosticate înainte de 60 de ani) se recomandă ca persoanele asimptomatice să aibă un examen rectal anual cu începere de la 50 ani; tot de la 50 ani se introduce un test hemocult anual şi sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani.

Recomandările de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon Screening-ul membrilor familiilor pacienţilor cu polipoză familială, cei cu una sau mai multe rude de gradul I (părinţi, fraţi) ce dezvoltă cancer colo-rectal la vârste de 55 ani, trebuie să aibă un test hemocult fecal anual şi o colonoscopie sau o irigoscopie (clismă baritată) cu dublu contrast la fiecare 5 ani, cu începere de la 35-40 ani.

• Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie să aibă un test hemocult anual şi o examinare colonoscopică completă la fiecare 2 ani, cu începere de la 24 de ani, sau de la o vârstă cu 5 ani mai devreme decât vârsta persoanei cea mai recent diagnosticată cu cancer familial.
• Colonoscopia trebuie efectuată anual după vârsta de 38 de ani.

Cancerul bronhopulmonar Cancerul bronho-pulmonar este actual cel mai frecvent cancer pretutindeni în lume. Reprezintă circa 5% din toate cancerele şi reprezintă o problemă majoră publică.

• Prevenţia primară = abandonarea fumatului
• La un mare fumător (peste un pachet/an) de la vârste peste 45 de ani, este raţională efectuarea unei radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu există date care să susţină că o asemenea conduită ar putea determina o reducere a mortalităţii prin cancere pulmonare.
• Odată cu apariţia tehnicilor de screening bazate computer tomografia multi slice
• (CT spiral cu doze reduse de iradiere)
• au reaprins interesul privind posibilitatea de screening a CBP. Deşi, screeningul pentru CBP la indivizii asimptomatici, cu risc crescut datorită fumatului sau expunerii ocupaţionale nu este recomandat, este rezonabil ca la dorinţa acestuia să fie supus investigaţiilor de screening de o echipă multidisciplinară cu experienţă în utilizarea CT spiral de mare rezoluţie

  Cancer prostată

• The American Cancer Society recomandă ca la bărbaţii de rasă albă, cu istoric negativ de cancer de prostată şi speranţă de viaţă de > 10 ani, depistarea precoce să înceapă de la vârsta de 50 ani prin dozarea anuală de PSA şi tuşeu rectal.
• Pentru cei ce prezintă un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de gradul I cu cancer de prostată, vârsta de începere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinări anuale ale PSA şi

Melanomul malign

• In unele ţări vestice melanomul malign prezintă o rată crescută de incidenţă mai ales la sexul feminin.
• Detecţia precoce a melanomului prezintă un impact favorabil asupra mortalităţii.
• Prognosticul bun după excizia chirurgicală in stadii incipiente, sunt argumente puternice în favoarea acţiunii de depistare precoce în melanoamele maligne.
• Examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri crescute la razele solare)
• Dermatoscopia + videodermatoscopia (scanare corporală totală)
• Elementele esenţiale ale screeningului diagnosticului melanomului malign sunt incluse în „regula ABCDE”:
• A – asimmetry – leziune asimetrică
• B – border – margini neregulate
• C – color – culoare neomogenă, brun-maronie închisă, cu zone depigmentate, formând cruste, sângerândă
• D – dimension – diametru > 6 mm
• E – elevation,enlargement
  • supradenivelare > 1 mm,
  • creştere recentă > 1 cm

În fiecare an, în lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel mondial se datorează celor 11 factori de risc:

1. subalimentaţia, în special la femei şi copii
2. comportamentul sexual necorespunzător
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de apă
8. hipercolesterolemia
9. anemia feriprivă
10. obezitatea
11. poluarea

  „ Codul anticancer”

1.  NU FUMAȚI. Dacă fumaţi, opriţi fumatul cât mai repede. Dacă nu puteţi opri fumatul, nu fumaţi în prezenţa nefumătorilor.
2. EVITAȚI OBEZITATEA
3. Intreprindeţi ACTIVITATE FIZICĂ în fiecare zi.
4. CREŞTEȚI CONSUMUL ZILNIC DE LEGUME, FRUCTE PROASPETE; mâncaţi frecvent cereale; limita-ţi consumul de alimente conţinând grăsimi din sursă animală. Dacă consumaţi alcool, bere, vin sau băuturi tari, limitaţi consumul la două băuturi pe zi dacă sunt sunteţi bărbat şi numai odată pe zi dacă sunteţi femeie; mâncaţi de cel puţin cinci ori pe zi.
5. EVITAȚI EXPUNEREA EXCESIVĂ LA RADIAŢIILE SOLARE. Este important a se proteja în special copiiI şi adolescenţii. La indivizii la care există tendinţa de a se arde la soare mai curând decât a se bronza se vor întreprinde măsuri active de protecţie pe tot parcursul vieţii.
6. Aplicarea măsurilor stricte şi reglementărilor de evitare a expunerilor la substanţele carcinogene cunoscute. Urmaţi toate MĂSURILE DE IGIENĂ ŞI SECURITATE privind substanţele care ar putea cauza cancere.
7. CONSULTAŢI UN MEDIC dacă se remarcă prezenţa unei tumori, o plagă care nu se vindecă ( inclusiv la nivelul cavităţii orale), un nev pigmentar care îşi schimbă forma, dimensiunile, culoare sau în prezenţa oricărei pierderi de sânge anormale.
8. Consultaţi un medic în prezenţa unor simptome precum:persistenţa unei tuse, a unei modificări a vocii (disfonii), tulburări de tranzit intestinal sau urinare a unei piereri ponderale inexplicabile

Pentru femei

9. 9. Supuneţi-vă regulat controlului medical ginecologic cu frotiu cito-vaginal. Participaţi la campaniile de depistare în masă a cancerului de col uterin. Femeile cu vârste de 25 de ani trebuie să participe la screeningul cancerului de col uterin.
10. Femeile cu vârste de peste 50 ani trebuie să participe la screeningul cancerului mamar.
11. Femeile şi bărbaţii cu vârste de peste 50 de ani trebuie să participe la screeningul cancerului colo-rectal. Acesta va fi efectuat în cadrul programelor cu asigurarea procedurilor de calitate.
12. Participaţi la programele de vaccinare împotriva hepatitei B.

Bărbatul „ideal ” Nu trebuie să bea sau să fumeze, trebuie să mănânce alimente sărace în grăsimi, dar bogate în fibre vegetale, fructe proaspete şi legume. Să evite consumul neraţional de medicamente şi examenele radiologice prea dese, precum şi expunerea excesivă la soare.   Femeia „ideală ” Va trebui să urmeze aceleaşi recomandări şi sugestia de a avea măcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 de ani) şi de a nu avea relaţii sexuale cu parteneri multipli. Dr. Florentina Pescaru- medic primar oncologie medicală