Obezitatea pediatrică – evaluare, tratament și prevenție
Articol realizat cu sprijinul dnei Dr. Oana Maria Căpraru, medic specialist endocrinolog
Obezitatea copiilor a devenit o problemă la nivel global, cu creștere alarmantă a incidentei și implicit a complicațiilor. Prevenția acesteia este de aceea de o importanță extraordinară. Pentru aceasta este în primul rând nevoie de conștientizare și la nivelul familiei și de îngrijirea acestor copii de o echipă pluridisciplinară (nutritionist, psihoterapeut, endocrinolog, pediatru, etc). Societatea Europeană de Endocrinologie și Societatea de Endocrinopediatrie recent (martie 2017) a pus la dispozitie un ghid de evaluare, tratament și prevenție a obezității la această categorie de pacienți. Cum definim și diagnosticăm obezitatea? Un rol important în această evaluare o au și medicii de familie care ar trebui să sesizeze de timpuriu modificări în greutatea copiilor și să semnalizeze acest lucru. Pentru diagnostic se folosește indicele de masă corporală (IMC) care reprezintă greutatea divizată la pătratul înălțimii. Definim exces ponderal dacă IMC este ≥percentila 85 dar < de percentila 95. Obezitatea se definește daca IMC ≥ percentila 95. Aceste percentile sunt disponibile si pe site-ul Organizației Mondiale a Sănătății. Obezitatea extremă se definește în cazul unui IMC ≥ 35 kg/m2. Copiii cu un IMC ≥ 40 kg/m2 sunt considerați ca având un risc crescut. Este important ca în cazul acestor IMC ridicate, să investigam posibile cauze de obezitate și de asemenea să evaluam posibilele comorbidități, boli asociate/ secundare greutății crescute. Obezitatea poate să fie și determinată genetic, de aceea în unele cazuri poate să fie necesară evaluarea copiilor cu un debut precoce al obezității (mai devreme de 5 ani) și al celor care prezintă semne clinice de sindroame genetice asociate cu obezitate și apetit excesiv sau cu istoric familial de obezitate morbidă.
Bolile asociate obezității care trebuie atent investigate/ diagnosticate și tratate
• Prediabetul și diabetul zaharat
• Dislipidemiile, hipercolesterolemiile sau hipertrigliceridemiile, cu respectarea intervalelor de referință adaptate copiilor, în funcție de vârstă
• Pre-hipertensiunea și hipertensiunea, de asemenea standardizate pentru copii
• Steatoza hepatică non-alcoolică sau ”ficatul gras„
• Sindromul de ovare polichistice, a cărui incidență este în creștere și afectează mai mult adolescentele
• Sindromul de apnee în somn
• Bolile psihiatrice
Cum prevenim obezitatea?
Este extrem de importantă promovarea unui stil de viață cât mai sănătos și încurajarea copilului la efectuarea activităților sportive.
• Încurajarea evitării consumului de alimente cu conținut caloric ridicat și sărace nutrivit (băuturi îndulcite, băuturi cu fructe, fast food-ul, sau alimentele/băuturile cu adaus de zahăr, siropurile, alimentele intens procesate cu adaus excesiv de sare precum și snacks-urile).
• Încurajarea consumului de fructe ca atare și nu a sucurilor de fructe care pot să fie foarte dense caloric și să aibă un exces de fructoză.
• Reducerea porțiilor este de asemenea un prim pas în reducerea aportului caloric.
• Reducerea aportului de grăsimi saturate pentru toți copiii (monitorizarea atentă a etichetelor produselor alimentare),
• Creșterea aportului de fibre, fructe și legume de preferabil proaspete,
• Evitarea ”ronțăielilor” între mese
• Încurajarea activității fizice zilnice minim 20 minute (optim 60 minute) de activitate intensă, cel puțin 5 zile pe săptămână.
Un rol important îl are de asemenea promovarea igienii somnului la copii și adolescenți. Un somn neodihnitor sau dormitul la ore foarte târzii poate să inducă modificări la nivelul metabolismului și, de asemenea, s-a demonstrat că deprivarea somnului alterează comportamentele alimentare, inducând un consum crescut de alimente bogate caloric sărace nutritiv.
Trăim în era dezvoltării accelerate a tehnologiei, dar acest lucru este în dezavantajul copiilor expuși prea mult timp la ecranele calculatoarelor/ tabletelor sau altor gadget-uri. De aceea părinții trebuie să reducă acest timp petrecut în fața ecranelor și să încurajeze activitatea fizică în schimb. Există de asemenea un debate privind asocierea dintre lipsa alăptării și a dezvoltării obezității. Majoritatea studiilor recomandă alăptarea deoarece beneficiile sunt foarte mari și de asemenea incidența obezității este mult mai scăzută la copiii alăptați.
Cum tratăm obezitatea?
De departe cea mai frecventă cauză de obezitate este excesul caloric. Evident că trebuie excluse și alte cauze de obezitate (sindromică/ genetică sau endocrină), dar frecvența lor este foarte redusă. In general sunt anumite simptome clinice care sugerează un deficit hormonal, un simptom important fiind stagnarea staturală a acestor copii. Copiii cu obezitate în general nu ar trebui să aibă deficite de creștere. Având în vedere aceste aspecte, prima strategie terpeutică este adoptarea unui stil de viață sănătos cu modificări de conduită alimentară sugerate mai sus.
Tratamentul farmacologic
Intervențiile farmacologice la copii sunt destul de limitate, unele grevate de efecte adverse. Se poate apela la terapii medicametoase doar DUPĂ adoptarea unui stil de viață sănătos, cu modificarea regimului alimentar, care a eșuat în a da rezultate după cel puțin 6 luni. NU se administreaza medicamente de obezitate copiilor sub 16 ani care sunt doar cu exces ponderal fără comorbidități/ boli asosciate. Dacă se optează pentru acest tratament medicamentos, el se va administra în paralel cu promovarea stilului de alimentație sănătoasă. Dacă pacientul nu a pierdut mai mult de 4% din IMC după 12 săptămâni de tratament cu doză maximă, se oprește tratamentul farmacologic, deoarece riscurile pot depăși beneficiile.
Chirurgia bariatrică
Utilizarea acestei strategii terapeutice este intotdeauna ULTIMA strategie abordată. Se poate aplica doar în cazuri atent selecționate, pe baza anumitor criterii :
• copilul trebuie să fi atins dezvoltarea pubertară (stadiile Taner 4 sau 5) sau talia țintă finală (de adult) și să aibă un IMC ≥40 kg/m2 sau ≥35 kg/m2 cu comorbidități severe
• obezitatea extremă și comorbiditățile severe persistă în ciuda complianței la un stil de viață sănătos cu sau fără tratament medicamentos.
• evaluarea psihologică este OBLIGATORIE la acești copii, pentru a înțelege complexitatea bolii și a consecințelor acesteia precum și a intervenției chirurgicale. Această evaluare trebuie să confirme o stabilitate a mediului familial și să excludă o patologie psihiatrica subiacentă.
• pacientul trebuie să demonstreze o capacitate de aderare la principiile de alimentație sănătoasă și activitate fizică.
• accesul la un centru specializat de chirurgie bariatrică este obligatoriu, precum și existența unei echipe pluridisciplinare care să monitorizeze atent acești copii pre- dar mai ales post-operator.
Chirurgia bariatrică NU este indicată în următoarele situații
• Copii, adolescenți prepubertari
• Adolescente însărcinate sau care planifică o sarcină în următorii 2 ani de la intervenție
• Orice copil care nu demonstrează o capacitate de a adera la un stil de viață sănătos
• Orice copil care are probleme psihiatrice netratate, consum de substanțe ilicite, tulburări alimentare. Astfel, obezitatea pediatrică rămâne în continuare o problemă de sănătate publică ce are consecințe pe termen lung, în viața de adult și a cărei abordare este complexă și de lungă durată.
Dr. Oana Maria Căpraru, medic specialist endocrinolog
Bibliografie: Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Styne DM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2017